【特別報導】台灣鐵道上的俄羅斯輪盤 太魯閣號的椎心泣血之痛

▲攝影/蔡哲文

撰文/潘美玲(經典雜誌文稿召集人)

丑年清明連假第一天,滿載著四百九十六名旅客的408車次太魯閣號疾駛在風景如畫的花蓮海岸,車廂裡充滿返鄉、度假的歡樂氣氛,不料,卻在九點二十八分緊急煞車的撞擊聲中嘎然停止。一台不該出現在軌道上的工程車自邊坡滑落,在一百二十一公里的高速撞擊下,即將進入隧道的多節車廂嚴重變形,無端飛來的橫禍,造成二百一十六人輕重傷、四十九人魂斷喪命,震驚台灣社會。

環環相扣的安全疏失

這是一個不應該發生的錯誤。

在預防covid -19病毒入侵這件事,台灣人挺過了非常時期,政府人民上下一心,防疫表現令國際刮目相看,但一個最基礎的邊坡工安控管為何反而掉漆?一個低級錯誤,造成數十個家庭破碎、人民椎心泣血的傷痛。

專長為安全風險管理的陽明交通大學土木工程系副教授單信瑜認為,整個台灣社會缺乏對安全意識的重視,這是一種深層的文化因素。「你看,學校前面並排停車接送小孩,為了自己的方便,卻間接造成別人的不安全。」顧了人情、害了人命的大小事故,無限輪迴地不時出現在台灣社會。

安全,從來就不是一件虛無縹緲的事。根據美國工業安全先驅所提出的「海恩法則」(Heinrich’s Law)顯示,每一次事故的發生,背後都是由許多更細微的事故、瀕臨事故的徵兆以及事故的潛在問題所累積而成。太魯閣號的重大傷亡意外,也是一樣。

邊坡滑落的工程車(異物入侵了鐵道路權)是直接、主要肇事原因,我們陸續檢討起工安SOP:工程車失控推落軌道、假日偷偷施工、未設安全護欄、僱用非法外勞、借牌投標、已違規列入黑名單的廠商仍可標公共工程……,每一個違法舉措,背後又潛藏著工地營建文化裡的各種簡陋粗鄙、便宜行事。

俄羅斯輪盤的輪迴宿命?

台灣有全球最安全的航空公司長榮航空(榜上第三名),有全球晶圓市占率56%的台積電,但在基礎工程中卻常見「差不多文化」的盛行,理應嚴謹的每一個步驟,一點一點地缺角,環環相扣的安全機制因而鬆脫。從施工承包,到監督管理,見微知著,大眾是不是普遍存在著僥倖投機、認為倒楣的事「絕對不會」輪到自己頭上的心態?

二十一世紀,台鐵發生了近十次的重大行車事故,近五十年來有超過兩百人因事故身亡,每兩天更是大小意外不斷,記錄上血淚斑斑,如果這樣還喚不醒鐵道運輸的改革行動,那麼這個彷如「俄羅輪盤」的運乘經歷,是不可能再靠著「天祐台灣」這樣一句祝禱詞來永保平安了!

享受了舒適便捷的高鐵及捷運服務,許多人開始將之與台鐵做比較。單信瑜反應快速地說道:「根本就不能這樣比的!」
三十年前北捷通車,不論是車廂、軌道或管理系統,都自國外引進了最新的制度規範,雖屬公營事業,但捷運公司的財務自主;十四年前高鐵出現,除了是民營公司、走國際化路線,土建工程、機電系統出自日、歐藍本,高鐵局還慎重地將人員送至國外接受駕駛及安全訓練,落實安全自主管理。

反觀台鐵,從清代(一八八七年)劉銘傳對鐵道的建置,日治時期由台灣總督府交通局鐵道部負責經營,二戰後國民政府來台接收營運,今日的台鐵扛著龐大的政治與歷史包袱。想要高速競爭時,前有複雜的島嶼路網、糾結的人事組織文化,後有龐大的債務重擔;行車路線不如高鐵的筆直;應變起來也不若北捷的輕快靈活;行政機關裡位階不高的台鐵,有如老牛拖車般氣喘吁吁。長程路線遭高鐵瓜分,短程運輸被捷運攬走,今日的台鐵,每天一開門營業就要面臨近四百至一千萬元不等的虧損。

二○一八年普悠瑪翻覆事件,經調查發現肇事主因在 ATP (列車超速防護系統),台鐵採購了高性能列車,但是未能在人員訓練及偵測系統的軟、硬實力上同步,革新只做了半套;車廂設備老舊、維修人力不足、員工快速流失、傳承經驗面臨斷層,一一審視台鐵工務、機務、運務狀況,不禁令人膽顫心驚。厚厚的三百二十七頁《台鐵總體檢報告》,真正落實改正或只是虛應其事,承辦人員心知肚明。
太魯閣號事故發生之際,罹難家屬痛心疾首地罵道:「台鐵真是爛到骨子裡去了!」要求公司化、民營化的改革聲音再度響起。

全民監督鎖緊社會螺絲

台鐵一年運載兩億人次,坐上火車,你、我都可能是承擔鐵路交通風險的其中一員。如果提高一點票價,可以協助這個百年老店一點一點脫離僵局,我相信台灣人民不會吝嗇;台鐵在財務上的捉襟見肘、經營管理上的僵化陳腐,曾經我們都知道,但因為「事不關己」,於是選擇視而不見。但台鐵的事,其實也是全民的事,社會的螺絲要鎖緊,得靠政府的魄力、大眾的關注,在公共安全的議題上,沒有人是局外人!

「魔鬼藏在細節裡」;這一次,魔鬼以慘痛的四十九條人命為代價,告訴我們日常不以為意的環環細節,有多重要!

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火車殘骸與肇事工地 ↑ 花蓮清水隧道旁的火車殘骸與肇事工地。為了行車安全而改善的邊坡工程,卻因便宜行事的營建文化,反造成重大傷亡。(圖片/法新社)
救難人員提供最快速的救援 ↑ 太魯閣號事故發生後,救難人員在第一時間抵達災難現場,提供最快速的救援行動,與時間賽跑,不放棄任何機會搶救生命,也將傷者送至安全所在。(攝影/蔡哲文)
安撫受驚嚇的孩子 ↑ 慈濟醫院骨科醫師吳坤佶進入隧道內協助救援傷者,也幫忙一位受傷母親安撫受驚嚇的孩子,陪伴等候轉運送醫。(攝影/蔡哲文)
最後一天營運的搶搭人潮 ↑ 台灣第一條鐵道支線北淡線,最後一天營運的搶搭人潮。(攝影/黃子明)
「安全」是最高守則 ↑ 「安全」是鐵道運輸無可妥協的最高守則,一條安心回家的路,是理所當然的國民福祉。(攝影/黃世澤)

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